Tiers payant généralisé et complémentaire santé

Définition et modalités de remboursement par MMA

Le tiers payant permet à l’assuré de ne pas effectuer l’avance de certains frais. Alors comment ça marche ? Qui peut en bénéficier ? Tour d’horizon sur le fonctionnement et les bénéficiaires du tiers-payant avec MMA.

Découvrez les formules du contrat Assurance Santé MMA adaptées à chacun.

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Sommaire – Le tiers payant généralisé

    Le tiers payant c’est quoi ?

    © AlexRaths/Thinkstock

    Le tiers payant vous permet de ne pas faire l’avance de certains frais de santé.

    Selon le type de soins, vous pouvez bénéficier du tiers payant auprès des professionnels de santé qui souhaitent le pratiquer :

    • soit uniquement sur la part du régime obligatoire : l’Assurance Maladie règle alors directement le professionnel de santé sur la part obligatoire ;
    • soit également sur la part complémentaire et votre assureur règle le ticket modérateur seul ou le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires directement au professionnel de santé, dans la limite de vos garanties.

    Quels sont les avantages du tiers payant généralisé ?

    Le tiers payant comporte des avantages à la fois pour le patient et le praticien. En effet, en tant que patient, vous n’avez plus à faire l’avance des frais  (dans la limite de votre contrat d’assurance santé. Et côté professionnels de la santé, le tiers payant simplifie la gestion des paiements).

    Le tiers-payant et les contrats d’assurance santé MMA(1)

    Depuis le 01/01/2017, vos contrats Complémentaires Santé MMA(1) évoluent pour vous permettre de bénéficier de ce tiers payant étendu.

    Le tiers payant MMA s'applique à hauteur du ticket modérateur et dans les domaines suivants :

    • La pharmacie
    • Les analyses médicales
    • La radiologie
    • Les auxiliaires médicaux
    • Les centres de santé
    • Les fournisseurs de matériel médical
    • Les soins externes
    • Médecins généralistes et spécialistes
    • Transporteurs (taxi médicalisé, véhicule sanitaire…)
    • Sages-femmes
    • Opticiens, dentistes et audioprothésistes partenaires santé MMA (Santéclair et TP +)

    Le tiers payant sur la part complémentaire (ticket modérateur et dépassements) est possible :

    • Pour l’Optique , le Dentaire et l’Audiologie : sur accord de tiers-payant via les partenaires santé MMA (Santéclair et TP+)
    • Pour les séjours en établissements hospitaliers sur présentation de l’attestation tiers payant :
      • Pour les établissements non homologués ROC : une prise en charge sera établie par leurs soins directement.
      • Pour les établissements homologués ROC : des échanges dématérialisés direct entre MMA et les établissements de santé permettront le tiers payant.
         
    Assurance Santé MMA

    Comment fonctionne le remboursement du tiers payant avec la complémentaire santé MMA(1) ?

    Attestation de tiers payant

    Une nouvelle attestation vous est délivrée par courrier à chaque échéance sans démarche de votre part et vous pouvez également la télécharger à tout moment dans votre espace client MMA :

    • elle indique les domaines ouverts au tiers payant (généraliste, spécialiste, dentaire, optique, etc.) ;
    • elle inclue un flash code (Datamatrix) afin d’éviter au professionnel de santé de saisir vos données.

    Remboursement

    Pour vous faire rembourser, présentez systématiquement votre carte Vitale et votre attestation au professionnel de santé.

    Si le professionnel de santé n’a pas utilisé votre attestation et pratique le tiers payant seulement sur la part obligatoire :

    • vous n’aurez aucune démarche à entreprendre si votre décompte du régime obligatoire mentionne « transmis à votre organisme complémentaire » ; MMA vous remboursera automatiquement la part complémentaire dans la limite de vos garanties ;
    • à défaut, adressez à MMA votre décompte + la facture acquittée pour votre remboursement.

    Si le professionnel de santé a utilisé votre attestation et pratique le tiers payant également sur la part complémentaire :

    • vos soins courants seront réglés directement par MMA au professionnel de santé à hauteur du ticket modérateur ; Si vous devez faire l’avance d’éventuels dépassements, ils vous seront remboursés automatiquement sans démarche  de votre part dans la limite des garanties souscrites
    • vos frais dentaires, d’optique et d’audioprothèse seront pris en charge à hauteur de  vos garanties, même hors partenaire du réseau Santéclair (2) ;
    • vos frais d’hospitalisation seront pris en charge dans la limite de  vos garanties.

    En cas d’hospitalisation, si l’établissement hospitalier n’utilise pas le tiers payant, n’oubliez pas de demander une prise en charge en appelant un conseiller Santé MMA(3).

    Assurance Santé MMA(1)

    © Frédéric Cirou-PhotoAlto/Graphic Obsession

    Vous bénéficiez systématiquement du tiers payant dans la limite des garanties souscrites sur la part complémentaire chez les partenaires du réseau Santéclair (2).


    Le réseau Santéclair(2) c’est aussi des services privilégiés et des tarifs négociés. Vous pouvez localiser par spécialité les membres du réseau les plus proches de chez vous, et retrouvez leurs avantages, dans votre Espace Client MMA.

    Obtenir un devis Santé

    Questions/réponses sur le tiers payant généralisé

    Le tiers-payant peut néanmoins être refusé dans les situations suivantes : 

    • refus d’un médicament générique que le pharmacien propose à la place du médicament prescrit ; 
    • consultation de médecins spécialistes sans consultation du médecin généraliste, c’est-à-dire hors du parcours de soins coordonnés ; 
    • lorsque les soins ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie.

    Votre médecin peut vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit vitre situation mais ce n’est pas une obligation.

    Plus d'infos sur l'assurance santé

    Conseils pratiques sur votre assurance santé

    (1) Les contrats concernés sont les contrats Assurance Santé MMA CG N° 374, 376, 377, 378, 379, 381.
    (2) Les services présentés sont proposés par Santéclair, partenaire de MMA, et réalisés par Santéclair ou par ses partenaires. Ils sont réservés aux assurés MMA titulaires d’un contrat santé en vigueur (attention, en fonction de la nature de votre contrat santé MMA, les services Santéclair peuvent différer). Ces services sont susceptibles d’évoluer dans le temps. Pour localiser les professionnels de la santé et accéder à ces services, contacter votre conseiller santé ou rendez-vous sur votre espace client sur mma.fr, ou sur le site du gestionnaire de votre contrat, rubrique « Services Santéclair ».
    (3) N° Cristal – Appel non surtaxé.

    Nos prises en charge sont faites en application des garanties/options souscrites ainsi que des limites, conditions et exclusions des garanties et du montant des franchises fixés aux conditions générales (CG 381 et CG 379) et aux conditions particulières du contrat Santé MMA disponibles en agence ou sur mma.fr 

    Page mise à jour le 24/09/2024