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Qu’est-ce que le parcours de soins ? Quel est le rôle d’un médecin traitant ? Y-a-t-il des incidences sur vos remboursements si vous n’en déclarez pas un ? Et la BRSS, c’est quoi ?
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Qu’est-ce que le parcours de soins ?
Le parcours de soins coordonnés consiste à confier au médecin traitant la coordination des soins pour votre suivi médical. Il garantit une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé.
Le parcours de soins concerne l’ensemble des assurés de la Sécurité sociale, âgés de 16 ans ou plus (détenteurs CSS(1) inclus). Pour en bénéficier, vous devez choisir et déclarer un médecin traitant. Il pourra, si nécessaire, vous orienter vers un autre médecin (rhumatologue, cardiologue, dermatologue, etc.).
Pourquoi et comment déclarer un médecin traitant ?
Déclarer un médecin traitant est indispensable pour s’inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Vous êtes libre de choisir celui que vous voulez : il peut être votre médecin de famille ou un autre praticien, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non.
Une fois votre choix effectué, vous devrez le déclarer à votre caisse d’Assurance maladie. Pour ce faire, vous pouvez :
- retirer le formulaire de déclaration dans votre caisse d’Assurance maladie,
- ou le télécharger sur Internet.
Par la suite, il vous faudra le remplir avec le médecin choisi puis l’envoyer à votre caisse d’Assurance maladie. Cette démarche peut aussi se faire par télétransmission, directement au cabinet du médecin et sur simple présentation de votre carte vitale.
Bon à savoir : A tout moment, vous pouvez changer de médecin traitant en retournant une nouvelle « déclaration de choix de médecin traitant » à votre caisse d'Assurance maladie.
Comment fonctionnent les remboursements d’un médecin ?
Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie vous remboursera les consultations chez votre médecin traitant à hauteur de 70% du tarif de base (tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance Maladie), moins 2 € au titre de la participation forfaitaire.
Vous bénéficierez du même taux de remboursement si :
- Vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant. Celui-ci cochera alors la case « Médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins.
- Vous consultez un médecin autre que votre médecin traitant si vous êtes loin de chez vous (vacances, mission professionnelle, etc.). Le praticien devra alors cocher la case « Hors résidence » sur la feuille de soins.
- En cas d'urgence, vous pouvez également consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Il cochera alors la case « Urgence » sur la feuille de soins.
En revanche, si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou vous décidez de consulter un médecin autre que votre médecin traitant pour une raison différente que celles évoquées ci-dessus), l’Assurance maladie vous remboursera 30% du tarif de base.
Comment fonctionnent les remboursements chez un spécialiste ?
Pour respecter le parcours de soins coordonnés, il convient de passer par votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste comme, par exemple, un pneumologue, un neurologue, un rhumatologue ou encore un dermatologue. Cela vous permettra de bénéficier d’un meilleur taux de remboursement de l’Assurance maladie (70% dans la majorité des cas).
Vous pouvez également consulter certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant et bénéficier malgré tout d’une prise en charge de l’Assurance maladie sans minoration de vos remboursements.
C’est le cas pour les gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues(2).
Ces spécialistes devront cocher la case « Accès direct spécifique » sur la feuille de soins.
Enfin, sachez que vous pouvez également consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant dans le cadre d’un protocole de soins établi pour une affection de longue durée, ou si ce spécialiste assure le suivi dans le cadre d’une maladie chronique.
Qu’est-ce que la BRSS ?
L’Assurance Maladie fixe pour un acte ou un produit qu’elle couvre :
- une base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) qui correspond à son tarif de référence exprimé en euros
- un taux de remboursement qu’elle applique à ce tarif de référence exprimé en pourcentage (généralement 70% pour une consultation) et qui détermine le montant de son remboursement.
Quel est le rôle de l’assurance complémentaire santé ?
On vient de le voir, la Sécurité sociale effectue un remboursement partiel de vos frais de santé, de 30 à 70 % sur la base du tarif de convention. Le solde, à votre charge, est appelé « le ticket modérateur ». Une assurance complémentaire santé le couvrira en partie ou en totalité.
Par exemple, si vous consultez votre médecin traitant, un généraliste conventionné exerçant en secteur 1, le tarif de la consultation servant de base au remboursement est de 26,50 €.
Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 16,55 €. Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,95 €. Votre reste à charge total est donc de 7,95 € + 2 € (au titre de la participation forfaitaire), soit 9,95 €. En fonction de votre contrat, cette somme peut être prise en charge (en partie ou en totalité) par votre assurance complémentaire santé.
Que se passe-t-il en cas de dépassements d’honoraires ?
Comme leur nom l’indique, les dépassements d’honoraires sont des sommes supérieures aux tarifs conventionnels fixés par l’Assurance maladie.
Si les professionnels de santé conventionnés en secteur 1 – également appelé « à honoraires opposables » – respectent les tarifs fixés par la Sécurité sociale(3) , ceux conventionnés en secteur 2 – également appelé « à honoraires libres » – sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires. Attention : ces derniers ne seront pas pris en charge par l’Assurance Maladie.
Quelques exemples de remboursements par l’assurance MMA
La Mutuelle Santé MMA vous offre une couverture efficace et adaptée à vos besoins. Par exemple, dans le cadre d’une consultation chez votre médecin traitant généraliste facturée 26,50 €, la Sécurité sociale vous remboursera 70 % de la BRSS (26,50€(4)), moins la participation forfaitaire de 2 €, soit 16,55 €. Quels que soient la formule et le niveau de garantie choisis de l’Assurance santé MMA(5) , MMA vous versera 7,95 €. Vous serez ainsi remboursé à 100 % de la BRSS et seul 2 € de participation forfaitaire restera à votre charge.
Dans le cadre d’une consultation chez un dermatologue de secteur 2 pour un suivi régulier facturée 45 €, la Sécurité sociale vous remboursera 70 % de la BRSS (23€) moins la participation forfaitaire, soit 14,10 €. Avec une formule Confort niveau 1 du contrat Assurance Santé MMA, MMA complètera jusqu’à 125 % de la BRSS soit 28,75 € en versant 12,65 €. Il restera à votre charge 16,25 € de dépassement + 2 € de participation forfaitaire, soit 18,25 €.
Si vous souscrivez la formule Confort niveau 3 du contrat Assurance Santé MMA, MMA complètera jusqu’à 200 % de la BRSS, et couvrira donc la totalité du dépassement d'honoraires. Vous débourserez seulement la participation forfaitaire de 2 €.
Mieux comprendre le fonctionnement de sa complémentaire santé
Pour choisir la complémentaire santé la mieux adaptée à ses besoins, il est primordial d’en comprendre son fonctionnement. Ces 2 documents vous aideront à faire le bon choix :
Les remboursements hors parcours de soins
Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou avez consulté un spécialiste sans passer par lui ? Découvrez quels sont les remboursements prévus pour les consultations hors parcours de soin.
Nos prises en charge sont faites en application des conditions, limites et exclusions de garanties et, dans le respect des plafonds de remboursement qui sont précisées dans les Conditions Générales et les Conditions Particulières.
(1) Complémentaire Santé Solidaire
(2) Hors actes médicaux lourds.
(3) Il arrive qu’à titre exceptionnel, en cas d’exigence particulière de leur patient (par exemple une consultation en dehors des heures habituellement pratiquées), cela ne soit pas le cas.
(4) Montants en vigueur au 01/05/2017, valables pour un adulte résidant en France Métropolitaine respectant le parcours de soins coordonnés. La BRSS de 28 euros est valable pour un spécialiste (médecin correspondant) du secteur 1 ou ayant adhéré à l’un des dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
(5) Hors formule Vitale niveau 1.
Page mise à jour le 17/05/2024