Remboursement médecin non traitant

Et autre cas de consultations hors parcours de soins

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou consultez un spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant, vous êtes alors considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés. Conséquence ? Le remboursement hors parcours de soins coordonnés accordé par l’Assurance maladie est limité.

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Tout savoir sur les remboursements hors du parcours de soins

Qu’est-ce qu’une consultation hors du parcours de soins coordonnés ?

Recommandé par l’Assurance maladie, le respect du parcours de soins coordonnés vous permet d’être mieux remboursé pour vos consultations et soins. Ce terme désigne le « circuit » que les patients doivent suivre dans le cadre de leurs consultations médicales. Il consiste essentiellement à déclarer un médecin traitant et à lui confier la coordination de ses soins.

Les recommandations sont :
 

  • déclarer un médecin traitant,
  • consulter votre médecin traitant habituel(3),
  • consulter un spécialiste à la demande de votre médecin traitant(4).


Si vous ne respectez pas ces recommandations, vous serez alors considérés hors du parcours de soins coordonnés.

Consultation hors parcours de soins : quel remboursement ?

Calculée sur la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS), la prise en charge de l’Assurance maladie pour vos consultations est moins importante si vous êtes hors du parcours de soins. La part de dépenses restant à votre charge (ticket modérateur) sera plus importante.
 

Hors parcours de soins : la mutuelle me rembourse-t-elle ?

Si vous êtes hors du parcours de soins, votre mutuelle responsable ne remboursera pas la pénalité appliquée par la Sécurité Sociale. Elle  vous accordera une prise en charge de vos dépenses de santé en considérant que vous avez été remboursé à hauteur du taux appliqué dans le respect du parcours de soins (70% de la BRSS par la Sécurité Sociale pour les soins de ville au Régime Général par exemple). 

Imaginons que votre complémentaire santé vous accorde un remboursement à hauteur de 100 % de la BRSS (fixée à 25 €) pour la consultation d’un spécialiste de secteur 1, dont le tarif est de 35 €.

Les remboursements du régime obligatoire et ceux de votre complémentaire santé se feront en fonction du parcours de soins.

Exemple pour la consultation d'un spécialiste de secteur 1 à 35 €,
avec remboursement HORS parcours de soins coordonnés
Détail des remboursements :
Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) Remboursement assurance maladie obligatoire 30 % BR – 2 € Remboursement complémentaire MMA Santé Reste à charge
Montant :
26,50 €(5) 7,95 €(5) 7,50 € 21 €

Exemple pour la consultation d'un spécialiste de secteur 1 à 35 €,
avec remboursement DANS le parcours de soins coordonnés
Détail des remboursements :
Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) Remboursement assurance maladie obligatoire 30 % BR – 2 € Remboursement complémentaire MMA Santé Reste à charge
Montant :
26,50 €(5) 16,55 €(5) 7,95 € 10,55 €

Pour profiter d’un meilleur remboursement hors du parcours de soins et réduire votre reste à charge, il est donc essentiel de choisir une bonne mutuelle. 

Avec le contrat Assurance Santé MMA, vous profitez d’une prise en charge allant jusqu’à 300 % de la BRSS pour vos consultations(6). Dans l’exemple précédent, vous seriez donc intégralement remboursé(7) grâce à l’Assurance Santé MMA, bien que vous soyez hors du parcours de soins coordonnés.

Formules mutuelle santé

Exceptions aux consultations hors du parcours de soins ?

Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou ne l'avez pas consulté avant de voir un spécialiste, vous ne serez pas considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés si :
 

  • votre médecin traitant est absent,
  • vous consultez loin de chez vous (éloignement géographique lors de vacances ou d’un déplacement professionnel par exemple),
  • vous consultez un médecin en urgence(8),
  • vous consultez un spécialiste en accès direct spécifique (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre, neuropsychiatre, stomatologue,…) à condition d'avoir déclaré un médecin traitant,
  • la consultation est pour un enfant de moins de 16 ans ;
  • vous souffrez d'une ALD (affection longue durée) exonérante, vous avez une maladie chronique ou vous suivez une séquence de soins ;
  • vous réalisez des soins spécifiques (dépistage du cancer du sein, interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse, etc.) ;
  • vous consultez certains professionnels de santé (chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical, etc.).

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Questions sur le parcours de soins coordonnés

Plus d'info sur l'assurance santé

Nos prises en charge sont faites en application des garanties/options souscrites ainsi que des limites, conditions et exclusions des garanties et du montant des franchises fixés aux conditions générales (CG 381 et CG 379) et aux conditions particulières du contrat Santé MMA disponibles en agence ou sur mma.fr 

(1) Les services présentés sont proposés par Santéclair, partenaire de MMA, et réalisés par Santéclair ou par ses partenaires. L’accès à ces services est  réservé aux assurés MMA titulaires d’un contrat santé en vigueur (attention, en fonction de la nature de votre contrat santé MMA, les services Santéclair peuvent différer). Services susceptibles d’évoluer dans le temps. Pour localiser les professionnels de santé et accéder à ces services, contacter votre conseiller santé ou rendez-vous dans votre Espace Client sur mma.fr (rubrique « Services Santéclair »).
(2) Au-delà de 5 téléconsultations ce service est payant. Ce service n'est pas un service d'urgence, en cas d'urgence contactez le 15. Renouvellement d’ordonnance, délivrance d’un arrêt de travail ou d’un certificat d’enfant malade soumis à conditions. Ce service ne permet pas d'obtenir de certificat médical sportif.
(3) Sauf si votre médecin est absent, vous êtes loin de chez vous ou consultez en urgence.
(4) À l'exception des consultations en accès direct spécifique et autres cas particuliers (enfant de moins de 16 ans, atteint d'une affection longue durée, etc.).
(5) Participation forfaitaire de 2 € déduite du montant de remboursement.
(6) Selon la formule et le niveau de garanties souscrits.
(7) Hors participation forfaitaire de 2 € qui reste à votre charge.
(8) Situation non prévue plus de 8 heures auparavant et qui concerne une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin.

Page mise à jour le 21/05/2024